6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUMASI KANUNU KAPSAMINDA
KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

 

1. GENELAÇIKLAMALAR

 

İşbu form 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13. maddelerine göre hazırlanmıştır.

 

KVKK’da ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”)KVKK’nın 11. maddesinde belirtilen haklar tanınmış olup bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların aynı kanunun 13/1. maddesi fıkrası uyarınca veri sorumlusu olanBornova Belediyesi’ne (“Belediye”) yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

 

Bu çerçevede yazılı olarak Belediye’ye yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak; aşağıda belirtilen başvuru yöntemlerinin kullanılması suretiyle yapılabilmektedir.

 

Yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin olarak aşağıda başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde                                                                      Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibi’nin Bizzat Başvurması)	Kazım Dirik Mahallesi Fevzi Çakmak Caddesi No:38 Bornova / İzmir	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Noter Vasıtasıyla Tebligat	Kazım Dirik Mahallesi Fevzi Çakmak Caddesi No:38 Bornova / İzmir	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
“Güvenli Elektronik İmza/Mobil İmza” İle İmzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla	[email protected]	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Elektronik Posta Adresi İle Başvuru	[email protected]	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

 

Yukarıda belirtilen kanallar KVKK’nın 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalıdır. Kişisel Verilerin Korunması Kurul’u ilerleyen süreç içerisinde başka yöntemler belirlediği takdirde bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Belediye tarafından duyurulacaktır.

 

 

BelediyeKVKK’nın 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin Belediye’ye ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVKK’nın 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

Sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Belediye tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Belediye’nin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

 

2. BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ

 

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili Başvuru Sahibi’ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Belediye içerisinde gerekli araştırmaları gerçekleştirebilmemiz için aşağıdaki bilgilerin tarafınızdan sağlanması gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

 

Ad-Soyad:
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-posta:
Adres:

 

Lütfen Belediye ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Vatandaş, İş Ortağı/Tedarikçi, Ziyaretçi, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı gibi)

 

☐    Vatandaş   ☐    Ziyaretçi	☐   İşortağı/Tedarikçi   ☐   Diğer:…………………………………………………………..
Belediye içerisinde iletişimde olduğunuz   Birim:………………….……………………………………………………………………………………..   Konu:…………………………………..…………………………………….………………………………
☐   Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar:……………………..   Pozisyon:……………………………….		☐    İş Başvurusu / Özgeçmiş PaylaşımıYaptım   Tarih:…………………   Başvurulan Pozisyon: ……………………………………….
☐   Üçüncü Kişi FirmaÇalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz:…………………………………………………   ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Belediye ile olan ilişkiniz sonaerdimi?                         Evet Hayır

 

3. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (KVKKmd. 11/1)

 

Aşağıdaki tabloda KVKK’nın 11. maddesi gereğince veri sorumlusu olan Belediye’den talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Belediye içerisinde değerlendirme yapılarak KVKK’nın 13. maddesinin 3. fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.

 

Talep No	Talep Konusu		Yasal Dayanak	Seçiminiz (İlgili bölümü işaretleyiniz)
1	Belediye’nin    hakkımda     kişisel       veri      işleyip işlemediğini öğrenmekistiyorum.		KVKK md. 11/1-a
2	Eğer Belediye hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.		KVKK md. 11/1-b
3	Eğer Belediye hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.		KVKK md. 11/1-c
4	Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.		KVKK md. 11/1-ç
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.		KVKK md. 11/1-d
6	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;		KVKK md. 11/1-e
	Talebiniz	Seçiminiz (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
	Silinmesini talep ediyorum.
	Anonim hale getirilmesi talep ediyorum.
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.		KVKK md. 11/1-f
8	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;		KVKK md. 11/1-f
	Talebiniz	Seçiminiz (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
	Silinmesini talep ediyorum.
	Anonim hale getirilmesi talep ediyorum.
9	Belediye tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itirazediyorum.		KVKK md. 11/1-g
10	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talepediyorum.		KVKK md. 11/1-h

 

 

 

4. TALEBİNİZİN KONUSUNA GÖRE İSTENEN DİĞER BİLGİLER VEBELGELER

 

KVKK’nın 11. maddesinin 1. fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen haklarınızın icrası ve bu çerçevede Belediye tarafından KVKK’nın 13. maddesi mucibinde değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna göre aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız gerekmektedir.

 

Talep No	Talep Konusu		Sağlanması Talep Edilen Ekstra Bilgi	Sağlanması Talep EdilenBelge
1	Belediye’nin    hakkımda     kişisel      veri      işleyip işlemediğini öğrenmekistiyorum.		Yok	Yok
2	Eğer Belediye hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.		Yok	Yok
3	Eğer Belediye hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.		Yok	Yok
4	Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum		Yok	Yok
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.		Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz:	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
6	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;		İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:	Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.
	Talebiniz	Seçiminiz (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
	Silinmesini talep ediyorum.
	Anonim hale getirilmesi talep ediyorum.
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.		Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriniz:	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
8	Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;     Talebiniz Seçiminiz (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz) Silinmesini talep ediyorum. Anonim hale getirilmesi talep ediyorum.		İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:	Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.
9	Belediye tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itirazediyorum.		Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü belirtin:	Yandaki kolonda işaretlediğiniz münhasır otomatiksistemler vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmışolduğunuz talepleri gösteren belgeler.
10	Kişisel verilerimin KVKK’ya aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.		KVKK’ya aykırılığa konu olan hususubelirtiniz:	Yandaki kolonda belirtmiş olduğunuz mahkeme kararı veya Kurul kararının örneklerini; bunların sizlerle olan ilişkisi ve uğradığınız zararın tutarını gösteren her türlü belgeyi başvurunuza eklemeniz gerekmektedir.

 

5. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (KVKK md. 13/1-3)

 

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Belediye’ye yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

• Adresime gönderilmesini istiyorum.

 

• E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

 

• Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli özel yetki içeren bir vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

İşbu başvuru formu, Belediye ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Belediye tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Belediye ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.

 

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Belediye, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

 

Adı – Soyadı                                  :

BaşvuruTarihi                               :

 

İmza                                                 :